“陈老伯，血压情况如何？晚上睡眠质量如何……”刚吃完晚饭，家住宁波市北仑区大碶街道学苑社区的陈秀达如约接到了北仑区人民医院医疗健康服务集团“六师共管”团队医生支哲明的回访电话。像这样的电话他每周都会接到，并及时上报一周健康数据。

今年71岁的陈秀达患高血压已10多年，虽然一直在吃药，然而身体健康状况却不乐观。“我们第一次上门去给他做健康档案时，发现老人血脂、血糖都超标，身体状况很不好。”支哲明说。

“对于慢性病如高血压、糖尿病，很多人都误认为不严重、不紧急、不致命，只需按时吃药就行了。”北仑区人民医院院长张幸国说，患者的认识不足和种种懈怠最终会使小病发展成大病。“就拿高血压来说，是危害人类健康的最主要慢性疾病，也是脑卒中及冠心病的重要诱发因素。”

所以对于慢性病患者，除了吃药，还要学会监测体重、血压、血糖、血脂等指标，同时保持合理膳食、规律运动等。可这些很多慢性病患者根本无法做到，甚至不了解。

为了让社区慢性病患者享受到一体化、多学科的综合健康管理服务，北仑区人民医院联合下辖5个院区，以构建医防协同体系为重点，创新提出“六师共管”慢性病管理模式，通过临床医师、临床护师、临床药师、医学营养师、心理咨询师、健康管理师组成的“六师”团队集中进社区上门服务的方式，为慢性病患者提供诊疗、用药、护理、营养、健康“五位一体”的综合服务。

“我们不仅为他们建立健康档案持续跟踪，还根据每人情况开出油、盐食用量等饮食健康处方及运动处方。”支哲明向记者展示了一组25人的“六师共管”患者的统计数据，经过他们4个月的持续跟踪服务，患者们的高血压控制和血糖控制得到明显改善。

“自从有了‘六师共管’团队上门服务，我现在每天吃的油、盐都精确控制，身体比之前好多了，对疾病的心理压力也减轻了许多。”陈秀达说。

据统计，“六师共管”团队成员已经增加到50多人，有1300例慢性病患者接受专业健康管理，其中重点共管的达200例。

此外，为方便慢性病患者配药，医院还推出了“共享药房”。患者在社区卫生服务中通过处方审核和医保结算的电子处方流转至集团“共享药房”平台，患者可在家里配到社区卫生服务中心没有的药，打通慢性病医防“最后一公里”。