浙江省扶贫办公室关于做好低收入农户医疗补充政策性保险有关工作的通知
  • 日期: 2021-02-25 17:10
  • 来源: 规划处
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各市、县(市、区)扶贫办:

根据《浙江省扶贫办公室等4部门关于印发浙江省低收入农户医疗补充政策性保险工作实施方案的通知》,经委托第三方公开招标,2020年低收入农户医疗补充政策性保险省级入围目录企业为:中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司、平安养老保险股份有限公司浙江分公司、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司、中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司、中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司。入围企业及浙江省内分支机构可在省内参与2020年低收入农户医疗补充政策性保险业务。

各地要以中标目录企业在省级招标承诺为最低基础,确定切合本地实际的赔付方案,赔付方案原则上不支持设置理赔起付线。要依法依规确定承保公司并签订合同,按照“不落一户,不落一人”要求,实现建档立卡低收入农户参保全覆盖。同时,各市、县(市、区)扶贫办要加强对承保企业理赔效率、赔付比率、赔付范围、赔付额度等履约情况跟踪指导,切实将低收入农户医疗补充政策性保险这一民生实事做实做细做好。

附件:省级目录企业承诺赔付条件

浙江省扶贫办公室

2020年5月14日

附件

省级目录企业承诺赔付条件

一、中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司

(一)最低赔付比例:99%

(二)最高赔付额:包括基础保障和扩展保障两部分,最高赔付额为36.85万元,其中基础保障部分最高赔付额为25万元。

(三)赔付范围:

1.参保对象患大病的住院医疗费用在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人承担部分。

2.意外伤害住院医疗。因遭受意外伤害住院治疗,对基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的住院医疗费用,在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人承担部分。  

3.住院津贴补助。因意外伤害或罹患疾病,被保险人在二级及二级以上医疗机构住院治疗期间,实际住院天数按保险单约定津贴金额给付住院津贴。

4.意外伤害残疾。被保险人因遭受意外伤害达到保障标准,保险人按被保险人意外伤害残疾保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

5.意外伤害死亡。被保险人因遭受意外伤害直接原因身故的,保险人按保险单所载该被保险人意外伤害身故保险金额给付身故保险金。

6.门诊医疗。因罹患疾病,在医疗机构门诊治疗费用,按社会基本医疗保险、当地大病保险及当地民政医疗救助规定取得医疗费用补偿后,赔付门诊医疗保险金。

二、平安养老保险股份有限公司浙江分公司

(一)最低赔付比例:95%。

(二)最高赔付额:300万元。

(三)赔付范围:

1.参保对象患大病的住院医疗费用在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人承担部分,包含个人自理、自费和自负费用。

2.急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用,包含个人自理、自费和自负费用。

3.规定病种的门诊医疗费用,包含个人自理、自费和自负费用。

说明:就医期间应由参保人个人承担的费用包含自理、自费和自负三部分,按基本医保政策确定类型。

三、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司

(一)最低赔付比例:90%。

(二)最高赔付额:上不封顶。

(三)赔付范围:

1.参保对象患大病的住院医疗费用在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人承担部分。

2.住院赔付范围扩大到:普通疾病和发生意外住院所支出的医疗费用;乙类医疗费用中自理费用部分(自理费用是指列入基本医疗保险支付范围,但先应由个人支付部分医疗费用,再按基本医疗保险的规定支付的费用);丙类医疗费用中自费费用(自费费用是指不列入基本医疗支付范围的医疗费用;使用了基本医疗保险药品目录之外的药品费用;使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用;超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用);在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人自负费用。

3.非住院赔付范围扩大到:意外伤害门诊(非住院)医疗费用;120救护车急救(非住院)医疗费用;乡镇、街道卫生院意外伤害门诊(非住院)医疗费用;急性心肌梗死、急性胃肠炎、急性阑尾炎等急性病门诊(急诊)医疗费用;特定门诊医疗费用(非住院);慢性病门诊医疗费用;慢性病医保定点药店购药医疗费用。

说明:特定门诊指恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗。慢性病,是使被保险人身体结构及功能改变,无法彻底治愈,需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。如高血压病、糖尿病、冠心病。

四、中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司

(一)最低赔付比例:92%。

(二)最高赔付额:无限额。

(三)赔付范围:对基本医疗保险、大病保险、医疗救助未保障的范围给予合理保障,主要包括基本医保三大目录(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围)内住院医疗费用、基本医保三大目录外住院医疗费用,同时,考虑低收入农户工作性质,扩展意外伤害门(急)诊医疗费用;考虑特殊病种的就医行为,对特殊病种门诊费用予以合理保障;考虑疫情影响,扩展法定传染病(含新冠)保险保障。对于大额医疗费用进行适当倾斜,提高保障程度。

五、中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司

(一)最低赔付比例:97%。

(二)最高赔付额:35万元。

(三)赔付范围:

1.参保对象患大病的住院医疗费用在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人承担部分。

2.住院赔付范围:因住院产生的医疗费用,甲、乙、丙类药,个人承担部分;因患新冠肺炎身故,予以赔付每人5万元;凭特困证农户,给予住院农户每天30元的住院津贴,扣除三天绝对免赔后,年度累计最高可达30天。

3.非住院赔付范围:门诊自费部分,扣除当地医保起赔点后,予以赔付50%,含甲、乙、丙类药;凭特困证农户,门诊自费部分,扣除当地医保起赔点后,予以赔付80%,含甲、乙、丙类药;门诊使用中草药治疗的医疗费用,自费部分予以赔付60%,含甲、乙、丙类药,年度最高赔付金额500元;凭特困证农户,门诊使用中草药治疗的医疗费用,自费部分予以赔付80%,含甲、乙、丙类药,年度最高赔付金额800元。

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